Formulaire de demande de dossier médical

Veuillez remplir ce formulaire de la manière la plus complète et la plus précise possible.

Attention: n'envoyez pas vos demandes de documents via plusieurs canaux (mail, téléphone, messagerie, etc.). Cela ralentit le suivi et engendre une surcharge de travail inutile. Privilégiez toujours un seul canal de communication pour toute demande.
Merci de votre compréhension.

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Coordonnées du patient

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Pays*:

N° de téléphone*:

Encodage au format international sans point ni tiret. Exemple: +32444123456

Email*:

N° de registre national*:

Ma demande

Je souhaite recevoir*:

une copie de tout mon dossier médical
un rapport de consultation et/ou d'hospitalisation

NB: les demandes de rapport de consultation/d'hospitalisation sont redirigées par nos soins vers le service concerné qui y donnera suite dans les meilleurs délais.

Coordonnées du demandeur

Le demandeur est le patient*:

oui
non

Réseau Santé Wallon (RSW)

Avant de nous contacter, avez-vous vérifié si votre dossier médical est disponible sur le site du Réseau Santé Wallon (www.rsw.be)?*:

Oui mais les protocoles que je dois obtenir ne sont pas disponibles sur le RSW
Oui mais les archives de mon dossier médical informatisé ne sont pas disponibles
Non

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Attention: 2 Mo max. par document. Privilégiez le format PDF. Réduisez la taille des images avant envoi.
Donnez à vos fichiers un nom explicite.
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En soumettant ce formulaire, vous déclarez être d'accord avec ce qui précède.