Venir à MontLégia - Adultes - Fiche d'identification des besoins

Identité*:

Je suis le patient
Je représente le patient et je complète pour lui

Je dois me rendre*:

à la Clinique CHC MontLégia
dans un autre site du CHC

Formulaire uniquement disponible pour la Clinique CHC MontLégia. Si vous vous rendez sur un autre site, vous ne devez pas le remplir.

COORDONNEES DU PATIENT

Nom du patient*:

Prénom*:

Date de naissance*:

Adresse*:

GSM/téléphone*:

Contact proche/aidant (nom, prénom et GSM):

Le cas échéant, nom, prénom et GSM de la personne qui remplit le formulaire

Langue parlée*:

français
autre

VOTRE SITUATION - VOS PARTICULARITES
Communication*:

verbale
non verbale

Quel moyen utilisez-vous pour (vous aider à) communiquer?:

Vision*:

Je suis malvoyant
Je suis aveugle
Je porte des lunettes
Pas concerné

Audition*:

Je suis malentendant
Je suis sourd
Je suis porteur d’un appareil auditif/amplificateur
Pas concerné

Comportement*:

agitation
agressivité
désorientation
confusion
hallucinations
délire
aucun/pas concerné

Troubles cognitifs*:

oui
non

Motricité/déplacements*:

Je me déplace avec difficulté
J'ai besoin d’aide pour me déplacer
Je ne peux pas rester debout sans aide
J’ai besoin d’un lève-personne
Autre
Pas concerné

Utilisez-vous du matériel spécifique pour vous déplacer*:

non
chaise roulante
canne, béquille
autre

Avez-vous besoin d’aide pour les repas*:

oui
non

Avez-vous besoin d’aide pour l’habillage/déshabillage?*:

oui
non

Serez-vous accompagné d’un proche/aidant pour la communication avec le médecin/soignant?*:

oui
non

J’ai besoin d’un médiateur interculturel*:

oui
non

Je serai accompagné par un chien d’assistance*:

oui
non

Certains gestes ou attitudes sont-ils à éviter?*:

oui
non

Certains gestes ou équipements (musique, doudou, casque antibruit…) sont-ils apaisants?*:

oui
non
pas concerné

De quoi avez-vous besoin pour venir à la clinique?*:

Je n'ai besoin de rien, je souhaite simplement vous informer que je suis une personne à besoins spécifiques
J’ai besoin d’un accompagnement car je suis malvoyant/aveugle
J’ai besoin d’un accompagnement car je suis malentendant/sourd
J’ai besoin d’un traducteur en langue des signes
J’ai besoin d’un accompagnement car je suis une personne à mobilité réduite
J’ai besoin d’un accompagnement car je suis autiste
J’ai besoin d’aide pour manger
J’ai besoin d’aide pour m’habiller
J’ai besoin de matériel spécifique
Autre

VOTRE SUIVI
Quand vos rendez-vous sont-ils fixés?*:

Donnez la date, le service et la clinique

Comment souhaitez-vous être recontacté?*:

par téléphone, à mon numéo
par mail, à mon adresse
via ma personne de contact

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