Allergologie pédiatrique (CPA)


Anamnèse

A remplir par le parent de l’enfant après demande du CPA

Informations importantes
Nous désirons prendre votre enfant en charge de façon optimale et efficace. Nous avons besoin de votre collaboration pour les points suivants.
  • Lors de la première consultation, le responsable de l’enfant doit être présent (mère et/ou père et/ou tuteur). Il sera informé du suivi proposé et devra compléter les docuements de consentement obligatoires en cas de test TPO.
  • Nous vous demandons également d’inscrire votre enfant au Réseau Santé Wallon via votre médecin de famille ou en ligne sur https://www.masante.belgique.be ou https://www.rsw.be.
  • Le formulaire ci-dessous nous permet de préparer la consultation et d'avoir d'emblée toutes les informations nécessaires. Sans un dossier complet, nous devrons possiblement fixer un 2e rendez-vous.
  • Si vous êtes dans l’impossibilité de joindre des photos ou autres documents, merci de les préparer pour la consultation.

Les champs marqués par un astérisque sont obligatoires.


COORDONNEES
Format: jj/mm/aaaa
DEMANDE DE SUIVI
Qui demande le suivi?*:



Apportez-le aussi à la consultation.
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.
HISTOIRE DE LA REACTION ALLERGIQUE ALIMENTAIRE
Ce produit est-il habituellement consommé par le patient?*:

S'agit-il d'un aliment?*:

TYPE DE REACTION

Cochez toutes les réponses correspondantes.













Pour les réactions cutanées, joindre des photos.
Si ce n'est pas possible, merci de les préparer pour les retrouver facilement lors de la consultation.

Photo 1
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Photo 2
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Photo 3
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.
Prise en charge de l’urgence*:


ANTECEDENTS DE L'ENFANT


Joindre les bilans antérieurs réalisés.
Si ce n'est pas possible, merci de les préparer pour les retrouver facilement lors de la consultation.

Bilan 1
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Bilan 2
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.

Bilan 3
2 Mo max. Uniquement format PDF, doc ou jpeg. Privilégiez le format PDF.
Précisez: Aliment en cause - Symptômes - En cours ou résolu
Allergies respiratoires connues*:




Etat de santé*:








ANTECEDENTS DE LA FAMILLE

Père







Mère





L'enfant a-t-il des frères et soeurs?*:

ENVIRONNEMENT
Vie commune*:

Habitation*:




Sol de la chambre à coucher*:



Murs avec des moisissures?*:

Entretien*:

Système de chauffage*:




Travaux en cours*:

Chambre: l'enfant dort-il seul?*:

Rideaux*:



Jouets*:


Rangements*:

Aération*:

Animaux*:



Qui fume à la maison*:


Collectivité*:



COMMENTAIRES EVENTUELS





 

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